Global helse og sikkerhet – en oversikt over kunnskapsgrunnlaget

1. Uhelse kan føre til væpnet konflikt

Aller mest grunnleggende kan vi si at uhelse, altså en generelt svak helsesituasjon eller svært store forskjeller i helsetilstand mellom ulike grupper innad i samfunn, kan føre til væpnet konflikt, både på kort og lang sikt. Når det gjelder langsiktige sammenhenger vet vi fra forskningen at risikoen for væpnet konflikt er minst i de landene der man lykkes best i å dekke befolkningens grunnleggende behov. Dette omfatter økonomisk sikkerhet og utdanning, men også helse, for eksempel målt ved lav spedbarnsdødelighet (e.g. Kotsadam et al., 2018).

Tilsvarende vet vi at i land og områder der det er store forskjeller i utviklingsindikatorer mellom etniske og religiøse grupper, det vi refererer til som horisontal ulikhet, er det en betydelig økt konfliktrisiko (Østby, 2008). Dette gjelder også for store ulikheter i helse, som for eksempel systematisk ulikhet i tilgang til mødre- og barn-helsetjenester (Chi et al., 2015; Kotsadam et al., 2018).

Det er vanskelig å isolere effekten av helse fra andre utviklingsindikatorer, som inntekt per innbygger, og innsikt i slike brede sammenhenger gir heller ikke noen spesielt anvendelige politiske verktøy for Sikkerhetsrådet. Men som et narrativ som kan motivere til det å bringe temaet opp i Sikkerhetsrådet, er det godt faglig belegg for å si at land med bedre helse også er mer fredelige, alt annet likt.

Vi kan imidlertid også forestille oss situasjoner hvor uhelse kan føre til væpnet konflikt på kort sikt: akutte situasjoner hvor helsekriser skaper økonomiske og sosiale kriser som raskt og direkte kan påvirke fred og sikkerhet. Det er for tidlig til å si noe generelt om den pågående covid-19-pandemien, men vi vet fra forskningen at særlig perioder med økonomisk turbulens og nedgang er forbundet med økt konfliktrisiko (se eksempelvis Collier & Hoeffler, 2004).

Helsekriser kan svekke tilliten til myndigheter, for eksempel ved svekket tillit til politiske institusjoner og ledere (Eichengreen et al., 2021). Selv om det kan argumenteres for at kriser også kan føre til økt tillit og støtte til politisk lederskap, eller den såkalte «rally-round-the-flag»-effekten først beskrevet av statsviteren John E. Mueller i 1970. Dette er ofte en konsekvens av hendelser som er av internasjonal karakter, og som dessuten er «specific, dramatic, and sharply focused.» (Mueller, 1970, s. 21). Det er ikke unaturlig å se grensekryssende helsekriser som epidemier og pandemier som eksempler på disse, selv om helsekriser, i motsetning til for eksempel terrorangrep, kan være langvarige. Likevel hevdes det at økt tillit ofte er en kortvarig effekt (Kritzinger et al., 2021), og der helsekriser bidrar til svekket tillit til myndighetene, kan dette skape et potensiale for folkelig mobilisering mot myndighetenes håndtering av krisen. Dette kan i prinsippet gjelde både for reaksjoner mot svak eller utilstrekkelig håndtering, og mot svært inngripende tiltak som oppleves som tvang. Ett eksempel på dette er «uorganisert vold» utøvd av sivile under ebola-utbruddet i Vest-Afrika 2014–2016, hvor en studie fant at opptøyer og vold rettet mot myndighetsinstitusjoner økte med 40 prosent under epidemien (González-Torres & Esposito, 2020), eller protestene vi nå ser i byer verden over i forbindelse med covid-19. Det er veldig plausibelt at slike situasjoner kan utnyttes av opportunistiske grupper, og dermed en mulighet for at protester kan eskalere til krav om regimeskifte, voldelige opptøyer og i ytterste konsekvens også til organisert væpnet motstand (Ives & Lewis, 2019). Risikoen er særlig stor for at helsekriser kan fungere som «katalysator» for voldelig konflikt der det allerede finnes en grunnleggende misnøye. Særlig kan dette knyttes til betydningen av helsekriser for økonomiske kriser, eksempelvis er det observert en sterk økning i voldshendelser i India og Uganda knyttet til tap av arbeid og inntekt under nedstengninger som følge av koronapandemien (Bloem & Salemi, 2021).

2. Helsekriser svekker beredskapen mot konflikt

Når det oppstår en helsekrise kan dette bidra til å svekke beredskapen mot og håndtering av konflikt. Ett viktig eksempel på dette er at kriser som gjør fysisk forflytning vanskeligere, som den nåværende pandemien, fører til at det er vanskeligere å bedrive et effektivt diplomati. Dette kan svekke mekanismer som mekling og fredsforhandlinger. Eksempelvis har meklings- og forhandlingsprosesser for konfliktene i Syria og Jemen måttet foregå virtuelt under covid-19, og selv om en slik omstilling til en viss grad kan øke tilgjengelighet og frekvens på fredssamtaler, har det også blant annet ført til svekket konfidensialitet og vanskeliggjort interaksjon (Bramsen & Hagemann, 2021).

Videre kan smittsomme sykdommer bidra til å svekke fredsbevarende styrker, og dermed deres evne til å opprettholde fred og orden (Elbe, 2006, s. 121). Dette har ikke minst vært en bekymring knyttet til hiv/aids i Afrika sør for Sahara, og bakgrunnen for den første helserelaterte resolusjonen, resolusjon S/RES/1308, i år 2000. Spredning av smittsomme sykdommer som hiv/aids kan svekke operasjonell evne innad i styrken, for eksempel ved å svekke styrkens evne til tilstrekkelig trening under vanskelige forhold (Akenroye, 2013, s. 365–366). I tillegg kan slik spredning gjøre soldatene til smittebærere overfor sivilbefolkningen, for eksempel som et resultat av en økning i kjøp og salg av sex (Iqbal & Zorn, 2010, s. 152). Det at sykdommer som hiv/aids spres av fredsbevarende styrker kan også bidra til at innsatsen og dets personell er mindre ønsket av mottakerlandet, og i så måte vanskeliggjør samarbeidet mellom styrken og landet den er deployert i (Akenroye, 2013, s. 369–370). Videre er det heller ikke uten betydning at land som bidrar til fredsbevarende styrker kan stille seg skeptiske til å stille med personell dersom de oppfatter at sjansen er stor for smitte blant soldatene (Elbe, 2003, s. 41). Man kan også se for seg at smittsomme sykdommer som ebola og covid-19 på alvorlig sett begrenser bevegelses- og handlefriheten til fredsbevarende styrker. I så måte kan man si at en helsekrise ikke bare svekker evnen til håndtering av en konflikt ved hjelp av for eksempel fredsbevarende innsats under selve konflikten, men også den stående beredskapen som konflikthåndtering skal kunne benytte seg av når konflikten bryter ut. FNs sikkerhetsråds resolusjoner om ebola har til en viss grad anerkjent at utbrudd av ebola utgjør en trussel mot pågående fredsbevarende prosesser, selv om ordlyden har vært heller forsiktig (Haugevik et al., 2021).

3. Helseintervensjoner kan bidra til å stabilisere sårbare post-konfliktsamfunn

Det er, som nevnt, godt belagt at ulikhet, også i grunnleggende helsetjenester, kan være en destabiliserende faktor (Østby, 2008, se også Hillesund et al., 2018 og Reid-Henry, 2016). I post-konfliktsamfunn, som en del av fredsbyggingsstrategien, er det derfor viktig å ha fokus på å nå utsatte grupper med humanitær og langsiktig bistand (se bl.a. Kotsadam et al., 2018). Det er enorme forskjeller mellom grupper i en del av de landene der vi ser langvarig konflikt, ikke minst i mange land i Sahel (se Bahgat et al., 2017, for en global kartlegging av utviklingstrekk og Theisen et al., 2020, for en studie om etno-politisk favorisering i mødrehelsetilbud).

Forskningen viser at helsekonsekvensene for mennesker drevet på flukt ikke gjør seg gjeldende i landet de flykter fra, men i mottakerlandet (Iqbal, 2010, kap. 8). Ofte rettes det stor internasjonal humanitær innsats inn mot områder der det befinner seg store flyktningestrømmer. En konsekvens er at helsestatus til migrantbefolkninger i flyktningeleire med god helsedekning paradoksalt kan være bedre enn den flyktningene hadde på sitt hjemsted (se Urdal & Che, 2013, for en oversikt over denne litteraturen). Det er også slik at flyktningene også kan få tilgang til helsetjenester som ikke er tilgjengelig for lokalbefolkningen i området som mottar flyktningene, noe som kan skape konflikter (Orach & De Brouwere, 2004). Derfor er det viktig at man, når man setter inn en innsats rettet mot flyktninger, også innretter de samme tjenestene mot lokalbefolkningen og dermed forebygger ny eller eskalerende konflikt, noe man har sett eksempler på fra Uganda (Orach & De Brouwere, 2004) og Guinea (McGinn, 2000).

Fokus på betydningen av at helseintervensjoner som forestås av internasjonale og humanitære organisasjoner i sårbare, post-konflikt-land kan oppfordres til spesielt å bidra til likebehandling som en måte å forebygge ny konflikt uten at det direkte kan leses som kritikk av interndistribusjon. Måten man nærmer seg spørsmål om for eksempel helseulikhet kan ha betydning for hvordan dette mottas i Sikkerhetsrådet, og dermed om man vil kunne få gjennom en resolusjonstekst.

4. Konflikt gjør det vanskeligere å løse helsekriser

Til slutt er det også viktig å nevne en årsakssammenheng i motsatt retning, nemlig at konflikt gjør det vanskeligere å håndtere og løse helsekriser.

Generelt fører konflikt til store helsekonsekvenser. I tillegg til de direkte dødsfallene i konflikt (Pettersson & Öberg, 2020) kommer den indirekte dødeligheten. I mange konflikter er den indirekte dødeligheten større enn antall drepte på slagmarken, og ringvirkningene kan vare lenge etter at konflikten er slutt (Iqbal, 2010, s. 47–48; Li & Wen, 2005; Murray et al., 2002). Studier som statistisk har sett på konflikt i mange land over tid, har blant annet dokumentert en betydelig forekomst og overdødelighet fra smittsomme sykdommer som malaria, tuberkulose og andre luftveissykdommer (Ghobarah et al., 2003, s. 200) samt fra underernæring og sykdom (Druce et al., 2019, s. 3). Noen studier antyder at det er kjønnsforskjeller i konfliktrelatert dødelighet (Plümper & Neumayer, 2006). Menn rammes hardest som stridende under en krig, mens menn og kvinner rammes ulikt av de indirekte konsekvensene. En viktig årsak til høy indirekte dødelighet blant kvinner under konflikt, er økt mødredødelighet (Urdal & Che, 2013; Østby et al., 2018),

Videre bidrar konflikt til at det er vanskeligere å håndtere helsekriser fordi helsepersonell ofte blir drevet på flukt som et resultat av målrettet ødeleggelse, skade eller angrep mot sykehus, ambulanser og annen medisinsk infrastruktur (Rubenstein & Bitttle, 2010, s. 329). I noen konflikter rettes også angrep direkte mot helsepersonell i form av drap, trusler, arrestasjoner, kidnapping og så videre (Rubenstein & Bittle, 2010, s. 332). Det hevdes at målrettede angrep mot helsefasiliteter i økende grad blir brukt som en bevisst taktikk av stridende parter i konflikt, og vi har sett eksempler på slike de siste årene i blant annet Syria, Irak, Jemen og Sør-Sudan (Druce et al., 2019). Slike angrep utgjør tydelig brudd på, og mangel på respekt for, blant annet retten til medisinsk nøytralitet for helsepersonell under internasjonal humanitærrett, og blir brukt som virkemiddel for både militær og politisk vinning (Rubenstein & Bittle, 2010, s. 332).

En annen viktig årsak er at konflikt gjør det vanskelig å nå spesielt utsatte befolkningsgrupper. Ett eksempel på dette er vaksinedistribusjon til grupper på flukt under konflikt. På lang sikt vil tvungen migrasjon, som et resultat av voldelig konflikt, redusere den generelle tilgangen til helsetjenester. Under konflikt vil det være utfordringer både med tanke på tilbud, for eksempel på grunn av krevende infrastruktur til transport, lagring og leveranse, og etterspørsel, for eksempel på grunn av mistillit til leverandører, rykter og frykt (Østby et al., under utgivelse). I noen spesielle tilfeller, som polio, overlever sykdommen primært som «konfliktområdesykdom». Vilt poliovirus finnes nå kun i grenseområdene Pakistan-Afghanistan og Nigeria.